| INFORMATIONS DU 2ième MEMBRE | |
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| Deuxième carte: | Je désire une 2ième carte de membre ** Obligatoire si la deuxième carte est cochée |
| ** Type d'inscription: |
Nouveau Membre Renouvellement; # Membre: |
| ** Forfait: |
Membre À VIE : 125$ + taxes = 141.09$ Membre 2 ans (même résidence) : 30$ + taxes = 33.86$ Membre 2 ans (autre résidence) : 60$ + taxes = 67.73$ |
| ** Prénom: | |
| ** Nom: | |
| ** Adresse: | |
| ** Ville: | |
| ** Code Postal: | |
| ** Né le (jj/mm/aa): | |
| ** Téléphone résidentiel: | |
| Téléphone bureau : | |
| Téléphone cellulaire : | |
| Courriel: | |
| Désirez-vous des courses prépayées sous forme de certificats cadeaux pour les raccompagnements ? | |
|---|---|
| *Ajouter des courses prépayées sous forme de certificats cadeaux ? Oui Non |
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| x 8.00$ N.B. Chaque certificat cadeau a une valeur de 8.00$, aucune date d'expiration. |
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| Désirez-vous des éthylotests à usages unique ? | |
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Oui
Non
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Des éthylotests à usages unique vous sont offert au coût de 4.00$+tx. Pour plus de détails consulter cette page.
** Obligatoire si vous avez coché 'Oui'. |
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| ** Nombre d'éthylotest(s) : |
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Frais de transport et de manutention (1 à 4 gratuit) De 5 à 15 Éthylotest : 8.00$ (Poste Canada) De 16 et + Éthylotest : 20.00$ (Purolator avec signature) Si vous passez à notre bureaux 0$ |
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| Message pour Point Zéro 8 | |
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| MÉTHODES DE PAIEMENTS | |
| Paypal / Carte de crédit (Abonnement immédiat, site sécurisé) | |
| Chèque / Mandat Poste (Abonnement Postal) | |